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■お客様情報
氏名  例) 山田 太郎
ふりがな  例) やまだ たろう
希望日  例) 2009年10月1日
発住所 ■ 郵便番号 〒  例) 334-0052
■ 都道府県 
■ 住所 
※市区町村名までは必ずご記入下さい。
着住所 ■ 郵便番号 〒  例) 334-0052
■ 都道府県 
■ 住所 
※市区町村名までは必ずご記入下さい。
荷物内容
お電話番号  例) 0120-2929-50
メールアドレス  例) info@fukutora.com
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